Bulletin d'adhésion - année civile 2014

Le soussigné déclare vouloir adhérer à la section francophone de Belgique du W.A.V.F.H. et verse la somme

de 150 Euros (valable pour les 3 conférences-dîner ET pour l'après-midi d'études) ou de 100 Euros pour les diplômés de moins de 5 ans ou de 60 Euros par activité (conférence-dîner OU après-midi d'études)

Nom:
Prénom:
Titre:
adresse:
Tel:
Fax:
E-mail:

Mode de payement : virement au compte du W.A.V.F.H. - Wallonie - Bruxelles

adresse : Philippe DODION, rue de Gaesbecq, 6A à 1460 Ittre

BBL: 310-0878666-29 (IBAN : BE26 3100 8786 6629 - BIC : BBRUBEBB)